La surveillance étroite du cancer de la prostate

Qu'appelle-t-on surveillance étroite d'un cancer de la prostate et qu'appelle-t-on abstention attentive ?

La plupart des études font référence à une étude de Johansson (Johansson JE, Adami HO, Andersson SO, et al. 1992 High 10­year survival rate in patients with early, untreated prostatic cancer. JAMA. 267:2191­2196) où les malades ont été traités seulement en cas d'apparition de signes cliniques.

Mais, comme les auteurs l'ont eux-mêmes souligné, il s'agissait d'une étude pragmatique, et qui n'est basée que sur une surveillance de 10 ans. Si cette surveillance peut paraître suffisante pour des patients âgés de 75 ans, elle est notablement trop faible pour des sujets en bonne santé de 60 ans.

Il ne s'agissait pas d'une absence complète de traitement, mais d'un traitement (hormonothérapie) institué dès l'apparition d'un signe clinique (signe prostatique ou métastase). Or l'hormonothérapie peut être active très longtemps sur les formes localisées.

En outre, il s'agissait de sujets ayant des formes bien ou moyennement différenciées et des cancers très localisés, c'est-à-dire celles ayant le meilleur pronostic spontané et la meilleure réponse possible à l'hormonothérapie.

A 10 ans, on observe 64% de sujets traités par hormonothérapie en raison d'une évolution locale ou métastatique. On sait que l'on ne pourra pas guérir définitivement ces sujets par ces traitements.

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En fait, dans cette étude, on ne propose qu'une attitude palliative (refus d'un traitement actif pour des raisons très variées).

Une méta-analyse par Chodak en 1994 (Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al.) de 6 études non-randomisées conclut qu'une telle attitude de surveillance est valable chez les sujets ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans.

La nécessité d'une longue surveillance est impérative pour ce type de cancer. Ainsi, chez des malades non sélectionnés pour lesquels l'abstention thérapeutique a été dans un premier temps retenu, on observe environ 50% d'évolution dans les 10 ans (Aus G, Hugosson J, Norlen L. ).

F. Labrie (1995) est un grand critique de cette attitude attentiste. Le schéma ci-dessous illustre la situation différente observée pour un homme de 55 ans ou de 70 ans, avec une tumeur de même évolutivité. Si à 70 ans, l'attitude attentiste peut se justifier (l'hormonothérapie rattrapera la plupart des métastases et des évolutions locales), une telle attitude ne se justifie pas à 55 ans, où le risque de mort à 70 ans est proche de 50% !

Importance de l'âge dans le raisonnement 
du traitement d'un cancer de la prostate

Aussi, à l'heure actuelle, la notion de surveillance prolongée sans traitement ne se conçoit que pour des sujets âgés ou ayant des pathologies associées très importantes.

Les cancers localisés peuvent être traités soit par chirurgie, soit par radiothérapie avec ou sans curiethérapie, soit par curiethérapie seule, sans complications majeures. Les chiffres de morbidité étant surtout élevés dans les séries anciennes ou dans les mains d'équipes n'ayant pas une grande maîtrise des techniques. Là, comme partout en cancérologie, la notion d'expérience et de nombre minimal de malades est importante.