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Dernière modification effectuée
le 4 September 2011
Proposer l'arrêt du tabac

Les consultations anti-tabac

Aider un gros fumeur à s'arrêter est difficile.

La compagne (ou le compagnon), l'ami(e), le médecin traitant sont souvent les premiers à inciter à l'abstention tabagique, mais souvent cela ne suffit pas.

La consultation anti-tabac est animée par un médecin qui a reçu une formation technique et psychologique particulière pour aider les personnes dépendantes à retrouver leur liberté. Ces consultations sont de plus en plus nombreuses. Dans le cadre du plan national contre le cancer, le ministère a indiqué sa volonté d'instituer une telle consultation dans tous les hôpitaux principaux de la région.

Les principales consultations sont signalées sur le site :  www.tabac.net.

La prise en charge des personnes dépendantes de la nicotine relève de ces consultations car elle nécessite plus de technicité.

 

Autres pages sur le rôle du tabac

Évaluer la dépendance au tabac

Il convient d'abord d'évaluer la dépendance au tabac du sujet concerné et sa motivation pour l'arrêt du tabagisme.

Plusieurs échelles pratiques ont été établies pour déterminer l'importance de la dépendance au tabac. Citons : 

le questionnaire de Fagerström, recommandé par la conférence de consensus,

le test de Horn, proposé par l'équipe de Genève et qui est un auto-questionnaire étudiant les motivations de son tabagisme.

le test de Demaria, Grimaldi et Lagrue, sorte d'auto-test pour savoir si le sujet est dans de bonnes dispositions pour réussir son sevrage tabagique.

L'importance de la dépendance nicotinique

De façon différente, on peut estimer l'importance de l'intoxication tabagique et donc la difficulté et les risques du sevrage par trois signes cliniques :

l'étude du tabagisme : nombre de cigarettes, importance de l'inhalation de la fumée,

la mesure de la teneur en oxyde de carbone (CO) : le gros fumeur qui inhale la fumée, à nombre de cigarettes allumées égal, a un taux beaucoup plus important qu'un fumeur qui laisse consumer la cigarette sur le coin de son cendrier,

éventuellement, le dosage de la cotinine urinaire, qui reflète l'importance de l'imprégnation nicotinique.

L'étude de la dépendance au tabac et à la nicotine permet de bâtir une proposition logique d'arrêt du tabagisme.

Les circonstances d'arrêt du tabagisme

De même qu'il n'y a pas de fumeur type, il n'y a pas une seule façon de s'arrêter de fumer.

Les motivations sont variées : 

    • au décours d'une pathologie provoquée par le tabac,
    • pour des problèmes pulmonaires minimes,
    • pour des problèmes rencontrés au cours de la pratique du sport,
    • à l'occasion d'un choc émotionnel (perte d'un parent, d'un ami en rapport avec le tabac),
    • en raison de la prise de conscience de sa perte de liberté du fait de la dépendance au tabac,
    • pour des considérations économiques (parfois chez les jeunes),
    • à l'occasion d'une grossesse,
    • à l'occasion du renouvellement d'un contraceptif oral,
    • à l'occasion de réflexions des enfants,
    • à l'occasion d'une maladie pulmonaire (asthme) des enfants,
    • à l'occasion d'une consultation pour un autre motif du fait de l'information fournie par le médecin,
    • à l'occasion d'une consultation pour dépression ou pour intoxication éthylique.

Quelle que soit la situation de départ, l'arrêt du tabagisme est une épreuve pour la personne concernée. Comme le souligne le site suisse StopTabac, il convient donc de positiver et de solenniser  le début de l'arrêt du tabagisme. Il est clair qu'arrêter de fumer est une question de volonté, notamment pour se donner les moyens de vaincre sa dépendance à la nicotine.

Les étapes de l'arrêt du tabagisme

La plupart des fumeurs passent par 5 étapes durant la décision de l'arrêt du tabagisme

        1. l'indétermination, correspondant à la question : 'Et si j'arrêtais de fumer ?'
        2. l'intention d'arrêter dans les mois qui viennent,
        3. la préparation immédiate pour arrêter dans les jours qui viennent,
        4. l'action qui se poursuit pendant les 6 premiers mois,
        5. la consolidation au bout de ces 6 - 8 mois d'efforts intenses.

Le groupe suisse de prévention du tabac StopTabaca réalisé pour chacune de ces étapes des brochures spécifiques pour stimuler les personnes désirant cesser de fumer.

Les premiers jours d'arrêt du tabagisme

Ce sont les plus durs pour la personne concernée.

Les consultations anti-tabac donnent souvent une série de conseils assez simples pour permettre à la personne de reconnaître les circonstances de la vie où la cigarette devient un réflexe.

Elles conseillent aussi des 'petits trucs' permettant de faire passer l'envie d'allumer une cigarette. Il s'agit d'un besoin urgent contre lequel il faut lutter, qui ne dure que quelques minutes mais se répète très souvent au début du sevrage.

On doit souvent  y ajouter des médicaments et notamment les substituts nicotiniques pour améliorer l'état de dépendance : le maniement de ces médicaments nécessite une certaine habitude, d'où l'intérêt des consultations spécialisées anti-tabac.

D'autres médicaments ont été proposés.

L'utilisation de la clonidine (médicament anti-hypertenseur) au début du sevrage pourrait être utile comme l'ont démontré certaines études randomisées (Gourlay SG et al, Cochrane Database). Cependant, les effets secondaires (sécheresse buccale, fatigue) sont très fréquents, limitant cette indication.

Le bupropion LP (Zyban ®) est un antidépresseur, qui agit en inhibant la recapture de la dopamine et de la noradrénaline au niveau synaptique dans le système nerveux central. Son efficacité dans le sevrage tabagique a été démontrée dans plusieurs essais thérapeutiques contrôlés randomisés (près de 2292 patients). Les méta-analyses (Eisenberg M.J et al)font apparaître une supériorité légère mais régulière du bupropion LP par rapport au traitement de substitution nicotinique. Le bupropion semble pouvoir être utilisé même chez les fumeurs schizophréniques (Tsoi DT et al) ou atteints de pathologie cardio-vasculaire.

La varénicline (Champix®) est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques cérébraux à l’acétylcholine. Elle est indiquée dans le sevrage tabagique de l’adulte, après échec des substituts nicotiniques. Dans de nombreuses études randomisées, elle semble supérieure aux traitements par Bupropion et par placébo (Exemple d'étude : Nides M et coll) permettant la poursuite du sevrage à un an avec une plus grande fréquence. Ce médicament est de plus en plus utilisé aux Etats Unis et en général dans les pays anglo-saxons (cf. étude internationale de Fix BV et coll). Cependant, compte tenu des effets indésirables, en particulier ceux en relation avec le suicide et l’état dépressif, le rapport efficacité/effets indésirables de CHAMPIX est modéré. Il ne doit être utilisé qu'en seconde intention, après échec des traitements nicotiniques de substitution (TNS) (avis de la Haute Autorité de Santé).

Le fumeur nicotino-dépendant est exposé, en effet, à la survenue d'un syndrome de sevrage très désagréable voire douloureux  : sensation de manque avec pulsion irrésistible à reprendre une cigarette, nervosité, anxiété, irritabilité, défaut de concentration, impatience, agitation, insomnie, etc...

Des rechutes sont prévisibles et ne doivent pas être considérées comme une catastrophe pour le sujet. Il faut envisager rapidement une stratégie de rattrapage de cette rechute.

La poursuite de l'arrêt du tabagisme

Tout le monde connaît des amis qui ont arrêté des dizaines de fois de fumer : ils ont donc rechuté très fréquemment.

L'importance de l'entourage, une fois l'arrêt obtenu, est évidente.

Les consultations anti-tabac ne sont plus trop utilisées à cette époque difficile du sevrage, mais des conseils simples peuvent être prodigués par l'entourage ou le médecin traitant. Il n'existe pas de clubs d'anciens fumeurs comme il existe des groupes d'alcooliques anonymes.

Un certain nombre de conseils simples peuvent être donnés pour éviter la rechute.

Les résultats thérapeutiques obtenus

On a vu les résultats obtenus par la cessation du tabagisme, même à un âge relativement avancé (cf. Etude de Doll et Peto).

Les techniques de sevrage tabagique proposées sont-elles efficaces ?

Les résultats publiés sur le site TabacNet sont assez encourageants, mais montrent la nécessité :

d'une motivation des sujets,

de la prise en charge par des équipes compétentes.

La méta-analyse réalisée par Lam (Meta-analysis of randomized controlled trials of nicotine chewing-gum) montre l'importance de la prise en charge par une équipe spécialisée et l'utilisation des dérivés nicotiniques, sous forme de gomme.

Lieu de traitement Nombre de sujets Temps d'observation Non fumeurs sous placebo Non fumeurs traités par gomme
Centres spécialisés n= 734 6 mois 18% 27%
Médecine générale n= 1022 6 mois 11,70% 11,40%

Des études plus récentes confirment l'importance de la prise en charge psychologique par un thérapeute (médecin ou psychologue) pour poursuivre le sevrage (exemple en pathologie cardiaque, pour l'essai de M.J. Eisenberg et al).

La synthèse réalisée par Said S (Essais contrôlés randomisés d'aides médicamenteuses de l'arrêt du tabac - Résultats et perspectives) permet de juger de l'efficacité du patch et également de la thérapie comportementale.

Références Nombre de sujets Semaines de traitement Autre traitement Non fumeurs sous placebo Non fumeurs traités par patch

Tonnessen 1991 

289 16 - 2% 11%
Russel 1993 600

18 conseils + livre  5%  9%

Buckremer 1989 

131

 

thérapie comportementale

18% 26%

A un an, le taux de succès des thérapeutiques plus récentes par Varénicline ou Bupoprion n'est pas très impressionnant (15% et 6% dans l'étude de Nides, citée plus haut.

De façon un peu surprenante, compte tenu du mauvais pronostic du cancer du poumon, même localisé, l'abstention du tabagisme semble améliorer le pronostic des patients opérés, non seulement par l'amélioration de leur capacité pulmonaire, mais probablement par une certaine limitation du processus cancérigène (cf. étude de Parsons A et coll).

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