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| Prévention des cancers |
Proposer l'arrêt du tabac | |
Aider un gros fumeur à s'arrêter est difficile.
La compagne (ou le compagnon), l'ami(e), le médecin traitant sont souvent les premiers à inciter à l'abstention tabagique, mais souvent cela ne suffit pas.
La consultation anti-tabac est animée par un médecin qui a reçu une formation technique et psychologique particulière pour aider les personnes dépendantes à retrouver leur liberté. Ces consultations sont de plus en plus nombreuses. Dans le cadre du plan national contre le cancer, le ministère a indiqué sa volonté d'instituer une telle consultation dans tous les hôpitaux principaux de la région.
Les principales consultations sont signalées sur le site : www.tabac.net.
La prise en charge des personnes dépendantes de la nicotine relève de ces consultations car elle nécessite plus de technicité.
Il convient d'abord d'évaluer la dépendance au tabac du sujet concerné et sa motivation pour l'arrêt du tabagisme.
Plusieurs échelles pratiques ont été établies pour déterminer l'importance de la dépendance au tabac. Citons :
le questionnaire de Fagerström, recommandé par la conférence de consensus,
le test de Horn, proposé par l'équipe de Genève et qui est un auto-questionnaire étudiant les motivations de son tabagisme.
le test de Demaria, Grimaldi et Lagrue, sorte d'auto-test pour savoir si le sujet est dans de bonnes dispositions pour réussir son sevrage tabagique.
De façon différente, on peut estimer l'importance de l'intoxication tabagique et donc la difficulté et les risques du sevrage par trois signes cliniques :
l'étude du tabagisme : nombre de cigarettes, importance de l'inhalation de la fumée,
la mesure de la teneur en oxyde de carbone (CO) : le gros fumeur qui inhale la fumée, à nombre de cigarettes allumées égal, a un taux beaucoup plus important qu'un fumeur qui laisse consumer la cigarette sur le coin de son cendrier,
éventuellement, le dosage de la cotinine urinaire, qui reflète l'importance de l'imprégnation nicotinique.
L'étude de la dépendance au tabac et à la nicotine permet de bâtir une proposition logique d'arrêt du tabagisme.
De même qu'il n'y a pas de fumeur type, il n'y a pas une seule façon de s'arrêter de fumer.
Les motivations sont variées :
- au décours d'une pathologie provoquée par le tabac,
- pour des problèmes pulmonaires minimes,
- pour des problèmes rencontrés au cours de la pratique du sport,
- à l'occasion d'un choc émotionnel (perte d'un parent, d'un ami en rapport avec le tabac),
- en raison de la prise de conscience de sa perte de liberté du fait de la dépendance au tabac,
- pour des considérations économiques (parfois chez les jeunes),
- à l'occasion d'une grossesse,
- à l'occasion du renouvellement d'un contraceptif oral,
- à l'occasion de réflexions des enfants,
- à l'occasion d'une maladie pulmonaire (asthme) des enfants,
- à l'occasion d'une consultation pour un autre motif du fait de l'information fournie par le médecin,
- à l'occasion d'une consultation pour dépression ou pour intoxication éthylique.
Quelle que soit la situation de départ, l'arrêt du tabagisme est une épreuve pour la personne concernée. Comme le souligne le site suisse StopTabac, il convient donc de positiver et de solenniser le début de l'arrêt du tabagisme. Il est clair qu'arrêter de fumer est une question de volonté, notamment pour se donner les moyens de vaincre sa dépendance à la nicotine.
La plupart des fumeurs passent par 5 étapes durant la décision de l'arrêt du tabagisme :
- l'indétermination, correspondant à la question : 'Et si j'arrêtais de fumer ?'
- l'intention d'arrêter dans les mois qui viennent,
- la préparation immédiate pour arrêter dans les jours qui viennent,
- l'action qui se poursuit pendant les 6 premiers mois,
- la consolidation au bout de ces 6 - 8 mois d'efforts intenses,
- (la rechute éventuellement)
Le groupe suisse de prévention du tabac StopTabac a réalisé pour chacune de ces étapes des brochures spécifiques pour stimuler les personnes désirant cesser de fumer.
Ce sont les plus durs pour la personne concernée.
Les consultations anti-tabac donnent souvent une série de conseils assez simples pour permettre à la personne de reconnaître les circonstances de la vie où la cigarette devient un réflexe.
Elles conseillent aussi des 'petits trucs' permettant de faire passer l'envie d'allumer une cigarette. Il s'agit d'un besoin urgent contre lequel il faut lutter, qui ne dure que quelques minutes mais se répète très souvent au début du sevrage.
On doit souvent y ajouter des médicaments et notamment les substituts nicotiniques pour améliorer l'état de dépendance : le maniement de ces médicaments nécessite une certaine habitude, d'où l'intérêt des consultations spécialisées anti-tabac.
D'autres médicaments ont été proposés. L'utilisation de la clonidine (médicament anti-hypertenseur) au début du sevrage pourrait être utile comme l'ont démontré certaines études randomisées. Le bupropion LP (Zyban ®) est un antidépresseur, qui agit en inhibant la recapture de la dopamine et de la noradrénaline au niveau synaptique dans le système nerveux central. Son efficacité dans le sevrage tabagique a été démontrée dans plusieurs essais thérapeutiques contrôlés randomisés (près de 2292 patients). Les méta-analyses font apparaître une supériorité légère mais régulière du bupropion LP par rapport au traitement de substitution nicotinique.
Le fumeur nicotino-dépendant est exposé, en effet, à la survenue d'un syndrome de sevrage très désagréable voire douloureux : sensation de manque avec pulsion irrésistible à reprendre une cigarette, nervosité, anxiété, irritabilité, défaut de concentration, impatience, agitation, insomnie, etc...
Des rechutes sont prévisibles et ne doivent pas être considérées comme une catastrophe pour le sujet. Il faut envisager rapidement une stratégie de rattrapage de cette rechute.
Tout le monde connaît des amis qui ont arrêté des dizaines de fois de fumer : ils ont donc rechuté très fréquemment.
L'importance de l'entourage, une fois l'arrêt obtenu, est évidente.
Les consultations anti-tabac ne sont plus trop utilisées à cette époque difficile du sevrage, mais des conseils simples peuvent être prodigués par l'entourage ou le médecin traitant. Il n'existe pas de clubs d'anciens fumeurs comme il existe des groupes d'alcooliques anonymes.
Un certain nombre de conseils simples peuvent être donnés pour éviter la rechute.
On a vu les résultats obtenus par la cessation du tabagisme, même à un âge relativement avancé (cf. Etude de Doll et Peto).
Les techniques de sevrage tabagique proposées sont-elles efficaces ?
Les résultats publiés sur le site TabacNet sont assez encourageants, mais montrent la nécessité :
d'une motivation des sujets,
de la prise en charge par des équipes compétentes.
La méta-analyse réalisée par Lam (Meta-analysis of randomized controlled trials of nicotine chewing-gum) montre l'importance de la prise en charge par une équipe spécialisée et l'utilisation des dérivés nicotiniques, sous forme de gomme.
Lieu de traitement |
Nombre de sujets | Temps d'observation | Non fumeurs sous placebo | Non fumeurs traités par gomme |
| Centres spécialisés | n= 734 | 6 mois | 18% | 27% |
| Médecine générale | n= 1022 | 6 mois | 11,70% | 11,40% |
La synthèse réalisée par Said S (Essais contrôlés randomisés d'aides médicamenteuses de l'arrêt du tabac - Résultats et perspectives) permet de juger de l'efficacité du patch et également de la thérapie comportementale.
| Références | Nombre de sujets | Semaines de traitement | Autre traitement | Non fumeurs
sous placebo |
Non fumeurs traités par patch |
| Tonnessen 91 |
289 | 16 | - | 2% | 11% |
| Russel 93 | 600 | 18 | conseils + livre | 5% | 9% |
| Buckremer 89 |
131 | thérapie comportementale | 18% | 26% |
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