Epidémiologie du mésothéliome

Environ 80% des mésothéliomes pleuraux sont en rapport avec l'amiante, le plus souvent en rapport avec une exposition professionnelle et de ce fait ils touchent plus fréquemment les hommes que les femmes.

Les fibres d'amiante

Il existe plusieurs types de fibres d'asbeste :

La chrysotile (silicate contenant du magnésium) forme des fibres de faible diamètre (0,02 à 0,03 m m) mais pouvant être très longues, ce qui provoquerait peut-être un peu moins de mésothéliome. Le chrysotile fait partie de l'espèce cristalline appelée serpentine. C'est la fibre la plus souvent responsable d'une pathologie pleurale ou pulmonaire.

Les amphiboles comportent 5 espèces de fibrtes différentes : anthophyllite, amosite, actinolite, trémolite et crocidolite. Ces fibres se retrouvent en grand nombre dans la plèvre, augmentant le risque de mésothéliome.

Après un traitement mécanique, les fibres d'amiante sont présentes dans un grand nombre de productions industrielles (isolation, joints, flocages, dalles, fibro-ciments, textiles). La plupart des produits contenant de l'amiante peuvent, en se dégradant, libérer des fibres que l'on va retrouver dans l'atmosphère et qui pourront être inhalées par les travailleurs.

Mesure de l'exposition

L’expression de la quantité d’amiante dans l’air s'exprime en nombre de fibres par unité de volume. Cette unité de volume est souvent le millilitre pour les mesures en milieu professionnel et le litre pour les mesures concernant le risque environnemental (utilisation de l’amiante dans un but d’isolation thermique ou phonique, de protection contre l’incendie par flocage).

Plusieurs méthodes de mesure des fibres d’amiante sont utilisées à l'origine de certains problèmes d'interprétation (coûts différents, résultats non directement comparables). Leurs avantages et leurs inconvénients doivent être connus.

- le microscope optique (fibres recueillies par pompage et filtration sur membrane) : examen en lumière polarisée ou en contraste de phase (MOCP). Il ne différencie pas les fibres d’amiante des autres fibres, minérales ou organiques.

- le microscope électronique à transmission permet d’observer les fibres d’amiante les plus fines. Elle peut être couplée à des méthodes d’analyse physiques-chimiques (cristallographie par diffraction et spectrométrie dispersive en énergie des rayons X) qui préciseront la variété et l’espèce de fibre d’amiante observée.

- le microscope électronique à balayage examine la forme et la surface des fibres ce qui ne permet pas de reconnaître directement la nature des fibres observées.

- l'exploration au laser (appareils de mesure de l’empoussièrement) ne différencie pas les fibres entre elles, mais permet des mesures fréquentes.

Pouvoir carcinogène de l'amiante

Il n'a pas été trouvé de taux minimal au-dessous duquel il n'y aurait pas de risque carcinogène. On sait que moins de 5% des mineurs travaillant à extraire l'amiante développent un mésothéliome, malgré une très forte exposition. A l'inverse, on a observé une surincidence importante de mésothéliome pour d'autres métiers où l'exposition est plus faible ou encore chez les épouses nettoyant les vétements de leurs maris travaillant en milieu pollué. Il n'y a donc pas de relation dose - réponse, toujours bien démontrée, comme habituellement dans les carcinogenèses chimiques expérimentales.

Le mécanisme du pouvoir pathogène de l'asbestose n'est pas complètement élucidé.

Les petites fibres d'asbestose sont phagocytées et donc éliminées du poumon. Les plus grosses fibres ne peuvent être éliminées que si elles peuvent être solubilisées, ce qui n'est pas possibles pour les amphiboles. Ces fibres peuvent atteindre la plèvre par voie de contiguité ou par les lymphatiques, où elles formeront des plaques pleurales d'asbestose.

Dans la plèvre, la phagocytose produirait des radicaux hydroxy et des anions superoxydes qui aboutiraient à des atteintes de l'ADN (cassures et délétions). Les fibres viendraient aussi interagir avec la ségrégation des chromosomes au moment de la mitose. Expérimentalement, les fibres de crocidolite entraînent une autophosphorylation du récepteur du facteur de croissance EGF. Cependant, ceci n'explique pas la latence habituelle entre l'exposition à l'amiante et la survenue du mésothéliome (près de 95% surviennent vingt ans après l'exposition, et la moyenne de latence est de 32 ans).

Certains gènes répresseurs de tumeurs sont altérés fréquemment au cours du mésothéliome. La protéine p16 et la protéine p14ARF sont des protéines du cycle cellulaire qui activent la protéine p53. Comme cette dernière, elles sont souvent altérées ou leur gènes réprimés au cours du mésothéliome. On retrouve souvent le gène de la tumeur de Wilms (WT) et une mutation du gène de la neurofibromatose (NF2). Plusieurs facteurs de croissance sont activés : PDGF (platelet derived growth factor), TGF (tumor growth factor) et IGF (Insuline like growth factor).

Le rôle du virus SV 40 est encore mal compris. Bien que sa présence soit constante chez le singe rhésus, on retrouve ce virus fréquemment chez l'homme (On a soupçonné une contamination du vaccins anti poliomyélitique). Une fois dans la cellule infectée, le virus produit deux protéines T (grande et petite protéine Tag) qui induirait l'expression du facteur de croissance IGF, inhiberait les protéines p53 et pRb (rétinoblastome), ainsi qu'une activation de la télomérase (immortalisation de la lignée cellulaire). On retrouve la séquence du SV 40 dans 60% des mésothéliomes (mais pas dans le tissu pleural environnant), bien que le virus n'ait pas été observé dans certains pays (Finlande, Autriche, Turquie).

Fréquence du mésothéliome

Le tableau suivant, emprunté au site Mésothéliome international montre que tous les pays industrialisés sont concernés par cette maladie professionnelle :

Pays d'Europe Nombre par million d'habitants
Allemagne 16
Finlande 18
France 18
Grande-Bretagne 39
Italie 21
Norvège 16
Pays Bas 30
Suède 20

Les principaux métiers concernés sont :

        • Les constructeurs en acier (construction navale, industrie automobile ou ferroviaire),
        • Les usines de freins ou d'isolation thermique,
        • Les travailleurs du bâtiment : plombiers, électriciens, plâtriers, charpentiers
        • Installateurs de gaz, soudeurs, tôliers

Les principaux matériaux concernés sont :

        • Les moules et formes de l’isolement thermique de tuyaux et de chaudières
        • L'amiante projetée utilisée dans le bâtiment,
        • Les panneaux d’isolation,
        • Le papier d'amiante utilisé comme revers incombustible,
        • Le ciment d'amiante en feuilles plates et ondulées,
        • Les revêtements à texture (tel l'Artex)
        • Carreau de plancher en vinyle ou thermoplastique

Dans les constructions anciennes, ce sont les travaux qui sont dangereux (traversée de matériaux d'isolement) ou l'exposition par effritement des matériaux d'isolement. L’amiante est totalement interdit depuis le 1er janvier 1997 et depuis le 1er janvier 2005 au niveau européen. Toutefois, compte tenu de la très large utilisation de l'amiante, dans le passé, dans de nombreux bâtiments et équipements, l’exposition reste possible. La destruction de ces bâtiments ou de ces équipements (déchêts contenant de l'amiante) pose de nombreux problèmes de logistique pour protéger les personnels effectuant ces destructions.

Politiques de prévention

Le Programme National de Surveillance du Mésothéliome a été mis en place en 1998 pour constituer une surveillance épidémiologique et organiser un suivi permanent du mésothéliome pleural. Il vise également à favoriser la reconnaissance du mésothéliome pleural comme maladie professionnel, pour lutter contre une insuffisance de prise en charge (25% à l'époque) et des disparités géographiques importantes.

Un plan d'action amiante a été mis en place en 2005, visant à sensibiliser le personnel de l'Education nationale aux risques liés à une exposition à l'amiante et à recenser l'ensemble des bâtiments amiantés, dans ce secteur.

Depuis février 1996, les propriétaires sont tenus de réaliser un diagnostic amiante des flocages, calorifugeages et faux plafonds. Un décret complémentaire de 2001 vise en outre à protéger les travailleurs lors des travaux dans ces établissements.

Déclaration de maladie professionnelle

La proportion des malades, relevant du régime général de la Sécurité Sociale, qui demandent la reconnaissance en maladie professionnelle est encore insuffisante (70% en 2004). Pourtant l'imputabilité pourrait être acquise dans 90% des cas. Il existe malheureusement une grande hétérogéneité inter- et intra-départementale.

La certification s'effectue par référence au tableau 30D du régime général, lorsque l'examen anatomopathologique est contributif. Si l'examen n'est pas contributif, la déclaration se fait dans le cadre du tableau 30 E et c'est la présomption d'origine qui prévaut.

La première manifestation de la maladie peut se produire jusqu'à 40 ans après la cessation de l'exposition. Il n'y a pas de condition de durée d'exposition pour le mésothéliome (5 ans pour les tumeurs pleurales primitives autres). La liste des professions cités par le tableau 30 est indicative et non restrictive.

Prise en charge des patients

Le droit des malades atteints de mésothéliome a été renforcé.

Le mésothéliome est pris en charge au titre du tableau n° 30 du régime général de la Sécurité sociale et du tableau n° 47 du régime agricole qui prévoient une indemnisation des victimes.

Un fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) a été créé en 2001 cherchent à indemniser non seulement les travailleurs, mais les victimes environnementales et les ayants doit. Un fond de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) a été créé en 1999 pour les travailleurs exposés.

Le droit des salariés exposés aux poussières d’amiante a été également renforcé

Création d'un suivi des salariés exposés en activité : suivi en cours d’exposition mais aussi après l'exposition et d'une surveillance médicale renforcée. Tout travailleur quittant une entreprise dans laquelle il a été exposé à l’amiante doit recevoir une attestation d’exposition précisant les conditions et la durée de l’exposition, ainsi que les résultats de ses examens complémentaires.

Ce suivi médical personnalisé s'étend après la retraite pour les personnes ayant été exposées à l’amiante au cours de leur vie professionnelle et qui ne sont plus en activité.

 

 
Compteur français