La polypose familiale

La polypose adénomateuse familiale est le prototype des polyposes digestives. Elle se caractérise par sa fréquence, son aspect clinique et les anomalies biologiques caractérisques.

Il existe cependant des formes atténuées, moins fréquentes,

    • soit en relation avec le gène APC en raison de la localisation de la mutation sur le gène (environ 12% des polypose familiale),
    • soit en relation avec le gène MYH : mutation des deux allèles du gène MYH,
    • soit sans aucune maladie génétique identifiée (individus 'isolés', ayant moins de 100 polypes, sans anomalies géniques).

Caractéristiques biologiques

La protéine APC est codée au niveau du chromosome 5q21.

Il s'agit d'une protéine plurifonctionnelle, située près de la membrane cellulaire, interagissant avec la caténine β et le cytosquelette, à l'interface avec les cadhérines qui assurent la stabilité de l'épithélium colique. (Ilyas et al)

Les cadhérines (en bleu) assurent la liaison intime entre deux cellules coliques proches. Elles sont reliées au cytosquelette (tubulines en rose) par les caténines α et γ, en association avec la protéine APC (rouge).

La caténine est un relais de la voie d’activation Wnt et constitue un moyen de stimulation des facteurs de transcriptioN . Lorsqu'elle est combinée avec la protéine APC, elle va ne pas être détruite rapidement par la Glycogène Synthétase, l'ubiquitinylation et le système du protéasome. Mais, elle n'est pas libre et ne va pas se combiner avec le facteur de transcription Lef/Tcf (T Cell Factor), qui permet l'activation de la transcription de la protéine Myc, de la cycline D1 et de la cadhérine (toutes utiles pour la prolifération cellulaire). Ainsi, la protéine APC régule l'activité de la caténine β, la différenciation et la division cellulaires.

Lorsqu'on étudie au niveau chromosomique ces anomalies, on observe l'apparition de bandes très denses d'hyperexpression d'un gène (flèche), en positions variées ainsi que des fragments indépendants de matériel nucléaire (satellites).

Clinique

La clinique de la polypose adénomateuse familiale se résume à la présence d'un tapis de polypes colorectaux (plus de 100, voire des milliers, notamment dans le cas de mutation du codon 1309 du gène APC), mais également à l'association avec d'autres symptômes retrouvés dans le syndrome de Gardner qui peuvent survenir chez des apparentés : (Gomez Garcia EB et al)

Signes extradigestifs bénins

    • dents surnuméraires,
    • ostéomes,
    • hypertrophie de l'épithélium pigmentaire rétinien,

Lésions mésenchymateuses à malignité réduite

    • (tumeurs desmoïdes)

Autres signes digestifs

    • adénomes du duodénum,
    • poylpose glandulo-kystique du fundus gastrique (absence d'helicobacter pylori)

Autres tumeurs :

    • médulloblastome du système nerveux central,
    • cancer papillaire de la thyroïde,
    • cancers endocrines du pancréas,
    • hépatoblastome de l'enfant (d'évolution mortelle).

Etude biologique

Elle consiste à mettre en évidence une anomalie du gène APC :

        • soit par recherche d'une perte de l'hétérozygotie au niveau du chromosome 5q21,
        • soit par recherche de troncature de la protéine APC (très fréquente en cas de mutation du gène APC)
        • soit par séquençage de l'ADN.

Mesures de prévention et traitement au niveau colique

Dans la polypose classique, le risque de décès, par cancer colique, commence dès l'âge de 20 ans. D'où l'attitude de faire pratiquer des colonoscopies de dépistage (pour les sujets présentant un risque génétique) dès l'âge de 12 ans.

On peut être amené à pratiquer une colectomie totale vers l'âge de 20 ans avec une anastomose basse soit iléo-rectale (risque de développement de polypes au niveau du rectum dans 20% des cas) soit iléo-anale (risque de déveloper des polypes sur le réservoir iléal, risque d'incontinence nocturne, troubles sexuels, diminution de la fertilité chez la femme).

Un suivi rectoscopique annuel des patients traités par anasotomose iléo-rectale est indispensable pour détecter une éventuelle récidive locale (intérêt de la chromoscopie) et le traitement des adénomes localisés. Une surveillance adaptée doit être effectuée pour les patients traités par anastomose iléo-anale (prévention de la sténose, détection d'une tumeur sur le réservoir iléal).

Surveillance et traitement des autres lésions

Une surveillance adaptée doit être mise en place selon les localisations autres du syndrome de Gardner.

  • Fibroscopie duodénale à la recherche de polypes
  • Recherche de tumeurs desmoïdes intra-abdominales.

Attitude vis-à-vis des autres formes de polyposes familiales

Les polypose adénomateuses dites atténuées ou dues à une mutation d'un autre gène (le gène MYH) sont plus rares et posent le problème de la variabilité de l'âge auquel on peut voir une dégénérescence apparaître. Le traitement doit être pris en charge par des spécialistes.

On pourra lire avec beaucoup d'intérêt toute une série de documents publiés par l'INCa :

Rapport sur le syndrome HNPCC/Lynch,

Rapport sur la polypose adénomateuse familiale et les polyposes associées à MYH,

Rapport sur la polypose associée aux mutations bi-alléliques du gène MUTYH.

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