Prévention chimique du cancer colique

Certains arguments épidémiologiques sont en faveur d'un rôle de prévention chimique de l'aspirine et des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le développement des cancers coliques.

La preuve la plus tangible de cette action serait la mise en route d'une étude randomisée, mais cette étude se heurte à l'impossibilité technique et financière de mener une prévention de longue durée sur un grand nombre de sujets (compte tenu de la relative rareté du cancer colique - même s'il s'agit du cancer le plus fréquent les deux sexes réunis). Les études animales ou l'utilisation de marqueurs intermédiaires du cancer peuvent être utiles. Il en est de même des études de cohortes.

Les études cas-contrôles sont très nombreuses. Les investigateurs comparent un groupe d'individus utilisant l'aspirine ou des AINS  avec un groupe contrôle vis à vis de leur risque de cancer colique. Des précautions doivent être prises pour éviter la survenue de biais plus ou moins connus comme facteur de risque de cancer colique. Malgré ces précautions ces études sont toujours sujettes à des biais. Ce qui est assez intéressant dans le cas présent, c'est la grande concordance des études.  

Hormis une étude, toutes les études de cohorte montrent un effet positif de la prise d'aspirine ou d'Anti-inflammatoires non stéroïdiens dans la prévention du cancer colo-rectal. L'étude de Thun est particulièrement significative, puisqu'elle était prospective et a concerné un nombre très important de sujets.

Les études randomisées sont moins nombreuses, du fait de leur difficulté à réaliser. Quelques unes sont en cours, impliquant des contrôles rigoureux (notamment par colonoscopie) et qui devraient permettre une conclusion plus définitive.

L'étude sur les médecins américains, qui ne prenaient pas d'aspirine avant le début de l'essai, a été interrompue précocement en raison de la démonstration de l'intérêt de la prise d'aspirine pour prévenir les accidents coronariens. Au moment où l'étude a été arrêtée (moins de 5 ans de surveillance), aucune différence n'a été mise en évidence dans la survenue des cancers et un très modeste avantage pour les polypes.

Chez les malades atteints de polypose familiale, il existe des publications limitées montrant un effet marqué sur la diminution du nombre de polypes par un anti-inflammatoire spécifique, le sulindac, au bout d'un temps relativement bref d'exposition. Aucune étude sur l'utilisation prolongée n'existe, et il ne semble pas exister une disparition complète des polypes, permettant d'éviter une colectomie totale.

Il ne faut pas oublier les risques de l'utilisation prolongée d'anti-inflammatoires, notamment en matière de développement d'ulcères gastro-intestinaux et d'hémorragies digestives, voire d'hémorragies cérébrales. Les nouveaux anti-inflammatoires sont peut-être moins toxiques à cet égard, mais on ne connaît pas leur potentiel de prévention.

L'absence de connaissance des mécanismes par lesquels les anti-inflammatoires peuvent exercer cette action est aussi un obstacle à un développement de cette indication. Les prostaglandines sont produites en grandes quantités par les tumeurs, cependant la présence de concentration élevées de PGE2 peut stimuler ou inhiber la croissance cellulaire, in vitro, selon la lignée cellulaire utilisée. Ces résultats différents peuvent s'expliquer par des mécanismes d'action variés : sur la division cellulaire, sur la transmission du signal, sur le taux d'AMC cyclique, etc. De plus, les anti-inflammatoires peuvent exercer une action immunosuppressive qui peut influencer le développement tumoral.

En conclusion, il est prématuré d'utiliser les anti-inflammatoires comme médicament de prévention des cancers coliques. Il existe des éléments intéressants et nul doute que la publication des résultats des études randomisées, qui feront la part des effets positifs éventuels mais aussi des toxicités observées, sera très importante pour l'avenir.